Depressioner & suicidala tvångstankar

1: Inledning
”År 1999 begick 1518 personer självmord i Sverige, 1045 män, 467 kvinnor samt 6 barn under 15 år. Det är dubbelt så många jämfört med dem som dör i trafikolyckor varje år. Självmord är den i särklass vanligaste dödsorsaken för män i åldrarna 15 till 44 år i Sverige.” – Världshälsoorganisationens stödmaterial för lärare och annan skolpersonal

Man kan väl inte ha undgått debatten om barn och ungdomars allt sämre psykiska ohälsa. BRIS rapporter larmar om allt fler ungdomar som söker hjälp och många går på medicinering och psykofarmaka. Jag har valt att fördjupa mig på barn och ungdomars väg till och från tvångstanketräsket. För vägen till ett tvångstankemönster är allt för komplicerat för att bara skylla på en otrygg hemmiljö.

2: Orsaker till att självdestruktiva tankar uppstår
Vi alla har väl någon gång när vi varit små fått för oss att rymma hemifrån. Den kända barnboksförfattaren Astrid Lindgren har med detta inslag i flera utav sina böcker, allt ifrån Ronja Rövardotter till Lotta på Bråkmakargatan. Som barn är detta ett sätt att väcka uppmärksamhet hos de vuxna, man vill synas eller visa misstycke med någon situation.

När man som äldre barn eller ungdom är riktigt arg eller ledsen över något, så är det en slags tröst i att fantisera om hur föräldrar och andra skulle reagera om man plötsligt försvann. ”Då skulle de allt inse hur mycket jag faktiskt betyder.” Denna är väl den slags reaktion som kan förväntas utav ett barn som är för gammalt för att rymma hemifrån rent fysiskt, men att göra flykten i fantasin är ändå en tröst. Ett slags ”Ha, jag vet att jag kan rymma, men jag gör det inte”. Det är precis samma tröst som en mobbad fantiserar om hur han en dag skall ”ge igen” eller kanske stå upp och protestera emot mobbingen. Bara föreställningen om att utföra något ger tröst.

Det finns nog inte någon som tar sitt liv utan att tidigare ha haft en form av dessa tankar, för annars blir steget alldeles för stort. Det är snarare så att personen utvecklar sina fantasier och använder dessa som en slags mental flykt ifrån allt. Personen utvecklar mer avancerade tankar alltefter att personen växer, från att rymma hemifrån till att ta sitt liv. Ett steg närmare suicidala tankar är att personen för tillfället känner sig hel värdelös och tycker sig vara den enda utan mening med livet. Att då fantisera om att rädda någon annan med bekostnad på det egna livet är då ett sätt att fantisera om att ge det egna livet en mening; ”Om man räddar livet på någon meningsfull, har ju ens liv haft en mening”. Enligt Maslow skulle man kanske tycka att personen utför en meningsfull aktivitet. Detta är alltså en tanke som är en slags gräns mellan självmordstankar och bara rymma hemifrån, för det sker hela tiden en jämn övergång som trappas upp med tiden.

Personen får alltså ett utvecklat beteende, om det inträffar något negativt så söker personen tröst i sina tankar. En negativ förstärkning sker, om personen tänker dessa tankar så försvinner en del av ångesten. Men personen blir även avtrubbad av detta, liksom knark måste ökas för att ge samma effekt. Därför sker hela tiden en upptrappning av tankarna. Vad som till en början skulle vara ”för mycket” för personen är efter ett tag inget omöjligt att tänka på.
Ett litet barn har svårighet att bara fantisera om att skada sig självt, men en äldre person som utvecklat beteendet måste ta till riktigt skrämmande fantasier för att bli kvitt ångesten.

3: Fortsättning, symptom och vinster

3.1: Tvångsbeteende utvecklas
Till sist så kommer en tvångstankereaktion på ångest automatiskt, varje misslyckande väcker ett invant kognitivt schema ”Jag är värdelös, jag förtjänar inte att leva” eller ”Om jag dör så inser alla att mitt misslyckande egentligen inte var något att tala om, så varför straffar de mig så?” Detta startar i det undermedvetna, personen är så van så att det inte behövs mycket ansträngning för att tänka på självdestruktiv aktivitet.

Men nu kommer jag till det som gör att beteendet inte är ett bra sätt att angripa ångest; detta kognitiva schema startar bara mer ångest. Det kan räcka med att personen tappar en penna i golvet för att starta dessa tankar. En slags överdeterminerad reaktion kommer att inträffa så fort som personen gör något som anses vara ett misslyckande, ett felsteg etc. Personen kommer att inse att det kognitiva schemat inte längre hjälper lika bra mot ångest, och upptäcker sedan att det invanda försvaret ej går att bli av med. Personen är fast i ett mönster, och just detta att vara fast i ett mönster känns som ett misslyckande.

3.2: Symptom
Det är ju i princip omöjligt att se vad någon tänker på. Därför dröjer det väldigt lång tid innan omvärlden får reda på något. Det är först då personen nått den onda cirkeln som problemen börjar uppstå, men i detta skede så är personen mycket mån om att inte bli avslöjad. Samtal med kurator, föräldrar, tvångsvård och psykologer börjar dyka upp i personens huvud, vilket avskräcker personen ifrån att uppsöka hjälp.

Personen har även i sitt kognitiva schema tänkt ut precis vad denne skall göra då ångest uppstår, kanske att skära av sig handlederna, hoppa ifrån en bro, ta piller etc. Dessa tankar kan till och med ha aktiverats och om personen i hemlighet varit nära att utföra något av detta blir rädslan för att klassas som psykiskt sjuk ännu större. Men dessa försök kan även i vissa fall fungera som en ringklocka och få personen inse allvaret i beteendet.

Det finns vissa tecken som avslöjar en sådan person
– Personen saknar planer inför framtiden.” Om man flera gånger per dag har tankar på att ta sitt liv, så är det en ren omöjlighet att man överlever veckan, hur kan jag då säga något om min framtid?” tänker personen. Tanke på framtiden känns orealistisk, varje steg i vardagen kan vara ett val mellan att ta sitt liv och att ta itu med nästa uppgift. ”Äh, ska jag hoppa ifrån bron imorgon, så slipper jag att välja vilket gymnasium jag skall gå på” är ett sätt att skjuta upp otrevliga saker. Vetskapen om den extra utvägen är betryggande vid jobbiga beslut.

– Personen är ovanligt tystlåten eller pratglad, allt detta för att förhindra upptäckt. Personen försöker bli mer ”normal” så att det inte avslöjas att denne är onormal, och försöken blir kanske en aning överdrivna. Personen kan vara klassens största skämtare för att minimera risken att bli klassad som deprimerad.

– Personen kan uttala sig kryptiskt. Även om ett avslöjande är att undvika till varje pris, är ändå en förändring välkommen. Personen har ju fastnat i ett beteende som denne vill ut snarast. Ett avslöjande skulle kunna innebära att beteendet försvinner, eller blir starkare. De kryptiska uttalandena kan vara tecken på att personen vill säga något, men ändå inte. Det blir en slags lek att säga ”Jag har tvångstankar” men ändå inte avslöja sig.

– Personen har få eller inga nära vänner. Hela iden med att tänka på att ta sitt liv bygger på att man kan genomföra det. Om personen är alltför knuten till familj och vänner så är detta ett hinder emot denna filosofi. Därför stöter personen ibland bort vännerna, när dessa kommer för nära. Andra dagar kan självbevarelsedriften slå till, och om personen då har nära vänner blir risken för att personen faktiskt tar sitt liv mindre. Personen pendlar mellan att vara nära sina vänner och därefter förskjuta dem.

– Personen är rastlös. Detta för att tankarna är ett så pass invant mönster så de dyker upp så fort personen inte har något annat att göra. Därför får personen det allt svårare att ta det lugnt och stressa ned. Koncentrationssvårigheter är en följd av detta. Om den aktivitet personen utför inte är tillräckligt distraherande så tar tvångstankarna över.

– Personen är för/för lite aggressiv. Att gå runt med detta hängande i huvudet är jobbigt och känslan av vanmakt kan tas ut på andra. Men motsatsen är mycket vanligare, aggressiviteten riktas inåt istället. Allt dåligt som sker mot personen är ”straff” och alla runt omkring har ”rätt” att behandla personen som de vill. Detta är ännu en anledning till att depressioner inte upptäcks lätt; det är de som bråkar och ställer till för omgivningen som syns, men de som aldrig blir arga förväntas må bra. Det är vanligare att tjejer är mer den inåtvända typen då det är mer accepterat att killar tar ut sina aggressioner på omgivningen. Men

– Personen har höga krav på sig själv. Det är en vanlig företeelse att personen har mycket höga krav på sig. Både för att slippa vara rastlös och för att ”omgivningen förväntar det”. Grunden till personens tvångstankar ligger ju i att det kanske ställs höga krav. Att då höja ribban kan vara ett försvar mot att känna sig värdelös. Om man presterar bra så är man ju inte helt värdelös. Mer om detta senare.

– Personen prövar gärna nya/få saker. Personen är ju fast i ett tvångstankemönster. Att pröva nya saker kan vara ett försök att bli av med tvångstankarna, eller fylla upp tomrummet där personen annars skulle vara rastlös. ”Om jag börjar träna så kommer jag få nya kompisar och tankarna försvinna.” Men om detta inte fungerar så blir personen besviken. Ännu en potentiell utväg visade sig att den inte fungerade. Att pröva en ny sak igen kan då medföra att personen sjunker lägre ned i tvångstanketräsket, och personen vill ogärna pröva nya saker. Som följd är att personen som med alla andra sjukdomar pendlar mellan dessa ytterligheter. Nya saker prövar man gärna då depressionen är liten, medan man håller sig ifrån allt folk då den är kraftig.

Andra symptom kan vara impulsivt beteende, melankoli, självdestruktivt beteende eller missbruk av något. Detta behöver inte vara att sitta och skära sig, utan mycket mer subtilt självdestruktiva beteenden så som att missbruka läkemedel, ställa orimliga krav på sig, (anorexi?), äta för lite eller för mycket, eller sova för lite eller för mycket. Orolig sömn och sömnbrist är nog ganska utbrett för det är just minuterna innan man somnar som man har tid att tänka. Tvångstankarna kommer smygande och det kan ta timmar innan man somnar. En rubbad dygnsrytm och dessa kroniska tvångstankar kan medföra långvarig spänningshuvudvärk och trötthet. Till sist kan panikångestsymptom uppkomma, kanske främst på grund utav den uppdämda aggressiviteten. Ångestattacker kan komma som symptom också som tecken på vanmakt, personen har ju tappat kontrollen över sina tankar.

3.3: Primära och sekundära vinster
Primära vinsten med dessa tvångstankar är att personen blir av med ångesten från olika kriser och misslyckanden. Det kognitiva schemat fixar så att varje situation har en utväg ifrån ångesten. Ett av symptomen var att man saknar framtidsplaner. Genom att ha dessa tvångstankar slipper man att fatta beslut om framtiden, eller över huvud taget oroa sig för den. En primär vinst, då man slipper ångest inför framtiden.

De vanliga sekundära vinsterna som brukar dyka upp i tvångsbeteenden finns inte lika utbrett här. Detta för att omgivningen inte skall få reda på att man är deprimerad. Mardrömmen vore att bli avslöjad. Varför är det då en sådan mardröm? Jo, just för att de sekundära vinsterna som då skulle uppstå skulle vara en kränkning på personens självbild. Personen har höga krav på sig och vill uppnå dem utan hjälp eller särbehandling. Om då omgivningen underlättar detta, så kommer personen bara att höja kraven. Personen har även uppfattningen att denne är värdelös, är till besvär för omgivningen etc. Om då omgivningen måste särbehandla den deprimerade så är ju denna bara till mer besvär.

Men det finns andra sekundära vinster som man vanligtvis inte tänker på. Dessa sekundära vinster kan liknas de som finns hos manodepressiva konstnärer. Historien pekar på att många konstnärer fann inspiration i de maniska skoven, och då litiumet kom, så valde vissa till och med att avstå från denna behandling under sina skaparperioder, just för att de behövde det maniska skovet för att skapa.

Personen som har självmordstankar var antingen först deprimerad och fick sina tvångstankar, eller så ledde tankarna denne in i en depression. Så vi har en person som under vissa perioder är djupt deprimerad. Men det är sällan en depression håller sig konstant. Den kommer i skov som allt annat. Jag nämnde tidigare att en av symptomen var höga krav, och då personen inte är alltför deprimerad så kan faktiskt tvångstankarna fungera som en slags stark drivkraft för att uppnå dessa krav. Tvångstankarna kan för ett tag helt försvinna och personen känner sig helt frisk. Personen kanske inte ens kommer ihåg hur det kändes då denne var djupt deprimerad, och under denna period då personen känner sig frisk är det ovanligt att denne söker hjälp.

Personen kar en mycket krävande självbild, denne skall vara artig, snäll, smart, etc. Under tiden då personen inte är deprimerad lika mycket så ägnas mycket tid åt att uppfylla dessa krav. Energin tycks vara obegränsad och personen kan vara aktiv på många olika sätt. Denna aktivitet hindrar också tankarna från att komma till ytan, man är alltför upptagen med annat. Så den sekundära vinsten är att man har en väldigt stark energi och drivkraft. Under dessa perioder kan man hålla sig väldigt koncentrerad, vilket historiskt sett syns på alla forskare och vetenskapsmän som varit deprimerade.

Dock, efter ett tag tar energin slut. Personen kraschar ned i depressionen igen. Huvudvärk och ett ökat sömnbehov kommer som resultat. Skolan som gick lätt som en plätt blir plötsligt enormt jobbig. Det kan liknas lite med manodepressivt beteende men det finns ju ingen mani, bara ett överskott av energi. Det är i alla fall vid sådana här dalar som risken för självmord finns. Under denna period så verkar allt helt hopplöst, och personen tror att ingen utomstående kan hjälpa till. Alltså är detta heller ingen period då personen söker hjälp.
Det är under ett sådant här skov som personen riskerar att hamna efter i skolan, eller missköta andra vanor så som matvanor och hygien.

4: Behandling
Först så måste personen vilja bli av med sina tvångstankar. Det är svårare än det verkar, eftersom de sekundära vinsterna faktiskt är ganska många. Men har personen väl bestämt sig, så finns det flera alternativ.

Samtalsterapi är väl den vanligaste metoden vad jag har fått ut från mina källor. Man försöker ändra på de kognitiva scheman som personen har. Psykologen är som ett bollplank. Tar emot patientens tankar, vrider på dem, och skickar tillbaka. Personen behöver också mycket stöd från familjen och psykologen rekommenderar att man kontaktar föräldrarna.

Det är viktigt att patienten får mer social kontakt, främst av den anledningen att man får fler som kan larma om något är fel, och för att patienten får en mer fast förankring i livet, så det blir svårare att begå självmord.

I svårare fall efter en tids terapi, så kan medicinering prövas. Men det är inte alls så att patienten får en burk i handen. Under hela tiden skall terapi ske parallellt, för att se om medicineringen verkar som den skall. Personer under arton får heller inte ha hand om medicineringen själv, utan en förmyndare ser till så att patienten får rätt mängd vid rätt tillfälle, för att förhindra missbruk eller langning.